司法鉴定陈述词（十一） 新生儿窒息、子宫切除
作者： 本站 时间：2019-12-13
患方关于贺某医疗事件的陈述 —新生儿窒息、子宫切除
孙立平 于湖南长沙
诊疗经过
贺某，女，因停经 39 + 周，腹痛 3 + 小时余，于 20XX 年 12 月 18 日 6 时 8 分入住 XX 市第三人民医院，入院检查血压正常，胎位、胎心正常，胎心 140 次 / 分，辅助检查：凝血功能正常，肝肾功能正常，输血四项正常。初步诊断为：孕 2 产 1 宫内妊娠 39 + W ， LOA ，单活胎，临产。当日 7 时 30 分人工破膜， 7 时 40 分宫口开全， 8 时 15 分在会阴侧切 + 吸引器助产术下娩出一重度窒息女婴，体重 4100g ， Apgar 评分 1 分钟 1 分 5 分钟 2 分 10 分钟 2 分。
贺某毛毛 8 时 50 分急诊转 XXX 人民医院新生儿科抢救，入院时无自主呼吸，昏迷状，主要诊断为： 1 、新生儿重度窒息； 2 、缺血缺氧性脑病（重度）； 3 、新生儿肺炎；经抢救无明显好转，当日 20 时 40 分转回 XX 市第三人民医院， 2013 年 12 月 19 日 4 时 20 分 抢救无效死亡。
贺某本人， 20XX年 12 月 18 日 8 时 30 分 胎盘娩出， 9 时患者面色苍白，寒战，烦躁不安，阴道出血等症状，经抗过敏治疗无效，阴道持续出血， 10 时医方下达医嘱“急诊剖腹探查术”， 10 时 58 至 12 时 20 分在全麻下行“子宫全切术加右输卵管切除术”，术后主要诊断： 1 、羊水栓塞； 2 、产后出血； 3 、凝血功能障碍； 4 、右输卵管系膜血肿； 5 、子宫全切术后。
主要争议点
患方认为，贺某入院时胎儿正常，无导致本事件损害后果的妊娠并发症，由于医方诊断不明、处理不当才导致了目前的损害后果。本事件主要争议焦点的时间范围在 2013 年 12 月 18 日 6 时 8 分 入院至当日 12 时 20 分手术结束止；争议焦点分为两部分，一是关于贺某毛毛，二是关于贺某本人。
• 关于贺某毛毛
（一）、医方对孕妇产前检查不仔细不全面是造成新生儿死亡的间接原因
1 、孕妇第一次生产是难产，未引起医方重视。
问诊是诊疗重要手段，产妇妊娠史及分娩史是产科问诊的重要内容。分娩史在决定分娩方式时是重要的参考因素，医方有义务就孕产史进行详细询问并如实记载，贺某在入院问诊时告知医生，第一个孩子时是难产，医方在产科入院记录中仅简单记载孕 2 产 1 ，这一分娩史未引起医方重视。
2 、医方超声检查不全面，未估算胎儿体重，致使巨大儿的诊断漏诊，直接影响分娩方式的选择。
《湖南省超声诊断质量控制规范及考评标准》（中国医学影像技术研究会超声分会妇产科专业委员会）产科检查规范明确规定如下： 中、晚期妊娠常规产前超声检查项目： 测量胎儿生长参数（双顶径、头围、股骨长、腹围）；评估胎儿孕龄和体重， 2013 年 12 月 15 日 ，贺某在医方进行了 B 超检查（见当日 B 超检查报告单），医方仅测量了双顶径、股骨长，未测量头围和腹围，未评估体重，目前医疗水平产科领域 B 超检测胎儿体重误差仅 100g 左右，如果医方能够进行体重评估，完全可以就巨大儿进行确诊。检查时 B 超医生对患方口头预测胎儿可能有 8 斤多重，在这重情况下，医方更应该尽到高度注意义务，对胎儿体重进行较精确的评估，而事实是医方未就胎儿体重进行任何描述。
入院后分娩前，医方未进行 B 超检查。在妊娠晚期，尤其是分娩前，胎盘、羊水、胎儿的体位、体重都会随着分娩期的临近发生变化，产前进行 B 超检查是正确制定诊疗方案的重要参考手段之一。医方在入院后未进行 B 超检查，直接以三天前不全面的 B 超检查报告做为诊疗依据违反医疗护理技术操作常规。
3 、医方未进行骨盆测量。
骨盆数据是决定分娩方式的重要参考因素，全面准确的进行骨盆测量是产科检查的内容之一。本事件中，医方产前检查时仅测量了孕妇腹围，未进行骨盆测量，产科记录上的骨盆数据是医方编造的。
（二）、分娩方式选择不当是造成新生儿死亡的直接原因
1 、医方对孕妇病情不重视、预后估计不足是造成本事件的主观因素。
孕期保健检查未进行高危筛查、问诊不仔细、 B 超检查不全面、产前未进行 B 超检查，骨盆未测量，这都是医方主观上不重视患方病情的外在表现。
2 、医方未及时诊断贺某为高危孕产妇是造成本事件的客观原因。
根据《湖南省高危孕产妇评分标准》，贺某存在如下高危因素：
（ 1 ）、异常产史：难产史，代号 13 ，评分为 10 分；
（ 2 ）、本次妊娠异常情况：估计巨大儿，代号 54 ，评分为 10 分；
（ 3 ）、本次妊娠异常情况：胎心 ＜ 120 次 / 分，但＞ 100 次 / 分，代号 47 ，评分为 10 分。
3 项相加达到 30 分，＞ 20 分即可评定为重度高危产妇，其中 1 、 2 项因素在分娩前可以通过问诊和辅助检查得到诊断。
根据《湖南省高危孕产妇转诊管理规范》第四条第一款“所有开展孕期保健服务的医疗保健机构均应按《湖南省高危孕产妇评分标准》，在每次孕期保健检查时进行高危筛查。”贺某于 2013 年 11 月 5 日 开始，在医方进行孕期保健检查，医方未对其进行高危筛查，医方违反《湖南省高危孕产妇转诊管理规范》，漏诊了贺某的高危因素，这一过失直接导致了医方制定的诊疗方案错误。另请鉴定机构核实医方是否具有孕产妇急救能力，否则，医方还违反了转诊义务。
3 、医方未谨慎的制定诊疗方案。
根据《临床诊疗指南》 孕 37 周时应由主治医师以上的医生进行全面评估，提出适时分娩计划等处理意见。本事件中，医方未进行全面评估。
选择最适合患者的分娩方式，保证胎儿的安全更是医方的首要义务。在任何情况下，保障产妇和胎儿的生命安全是第一位的。本事件中，贺某不适合采取阴道分娩方式：（ 1 ）、有难产史；（ 2 ）、软产道异常，如前所述，贺某第一次生产是难产，曾行阴道侧切手术，阴道疤痕形成；（ 3 ）胎儿异常，巨大胎儿。在这种情况下，医方有义务综合考虑，制定更全面的诊疗方案，就分娩方式及不同分娩方式的并发症、预后、防范措施、备用方案等与患方进行沟通。
医方可以辩解：巨大胎儿＞ 4000g 不到 4500g 的，可以阴道试产，但医方首先有义务估算胎儿体重，明确巨大儿这一诊断；其次，医方有义务将可能存在的风险，可以采取的其他分娩方式对患方进行告知，尊重患方的知情同意权与选择权。
在本事件中，医方违法未进行高危筛查在前，在贺某入院后未对病情进行全面评估，未根据贺某的具体情况提出针对性的诊疗方案，而只是提供了 常态下 的诊疗方案。医方的判断是建立的病情了解不全面、诊断不全面的基础上的。而患方选择阴道分娩是建立在医方给予的对病情不正确的分析与判断的基础上的。
事实证明，医方漏诊在前，制定不严谨的诊疗计划在后，分娩时巨大儿在经过会阴侧切仍无法娩出，实际上是经暴力挤压和拉扯而出。
（三）、医方未及时调整分娩方式。
2013 年 12 月 18 日 8 时，胎心降至 110 次 / 分，当时宫口已开全，胎头娩出困难，这时，医方根据经验猜测都应该猜测到胎儿巨大，肩难产的可能性大，通过会阴侧切解决肩难产存在难度，这种情况下，至少可以考虑应否行剖宫产，以避免后面的暴力挤压与拉扯。
7 时 40 分左右，在胎儿分娩受阻，医生开始推压贺的腹部，当时贺某强烈要求行剖腹产，医方未同意。 8 时左右，医生越来越多，一个个都过来对贺的肚子推压，无效后才行会阴侧切，但肩部卡住，这时一个医生在腹部推压，一个医生在下面拉扯，新生儿这样才被强行拉扯而出，在拉扯的过程中，用力过大，直接造成了新生儿损伤和母体损伤的后果。
（四）、新生儿抢救不力加重了损害后果。
2013 年 12 月 18 日 8 时，胎心降至 110 次 / 分胎儿宫内窘迫； 8 时 12 分胎头娩出肩难产，无论是宫内窘迫还是肩难产，根据《临床诊疗指南》都应该做好新生儿复苏准备。而医方并未做好相应准备，无儿科医师到场参加抢救，从 8 时 15 分到 9 时 5 分转入冷水江市人民医院，长达 50 分钟，新生儿受到的抢救治疗措施仅仅是脐静脉推注 1 ： 10000 肾上腺素 1ml ，无呼吸复苏的有效措施如使用呼吸兴奋剂等，无持续保温措施。由于医方经验不足抢救措施不力，错过了新生儿窒息的最佳抢救时机，加重损害后果，导致了新生儿死亡。
（五）、新生儿死亡原因符合肺泡扩张不良基础上新生儿窒息导致缺血缺氧性脑病，终以多器官功能衰竭死亡。
二、关于贺某
1 、贺某入院检查无凝血机制障碍。
（ 1 ）、娄底市第三人民医院产科入院记录 P2, 生化检查：凝血功能正常。
（ 2 ）、首次病程记录：辅助检查，肝肾功能、凝血功能正常。
（ 3 ）、娄底市第三人民医院检验报告单。
2 、贺某子宫及附件损伤是在分娩过程中，医方外力使用不当所造成。
（ 1 ）、手术探查：腹膜局部瘀血，青紫，子宫增大约 4+ 月妊娠大小，质软，局部表面呈紫兰色，右侧输卵管瘀血明显，局部形成一 3.0X 3.5cm 大小血肿，直肠前壁局部瘀血，水肿明显。
（ 2 ）病理影像诊断报告单诊断：子宫肌壁水肿，血管扩张，瘀血、出血，个别血管中有血栓形成，部分肌纤维萎缩、坏死。（左）输卵管出血（这与术后诊断不同）。
上述描述符合机械性损伤的表现，是医方在助产时强力挤压所致。
3 、贺某病情不符合羊水栓塞诊断。
（ 1 ）病因不符合：一般认为羊水栓塞是由于胎粪污染的羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体血循环所引起。本事件中，出生时羊水清亮无胎粪污染 , 亦无血涂片检查确认血液中含羊水有形物质。
（ 2 ）贺某全身性症状不符合羊水栓塞的临床表现：在产后短时间内，出现下列不能用其他原因解释的情况： (2.1) 血压骤降或心跳骤停留；（ 2.2 ）急性缺氧如呼吸困难、发钳或呼吸停止；（ 2.3 ）凝血机制障碍、或无法解释的严重出血。有这些情况首先诊断为羊水栓塞。
而实际上，贺某的临床表现与这症状不符：（ 2.4 ）出血原因是确定的，在经剖腹探查后已经明确 , 是机械性外伤所致即是外力挤压损伤内脏所致，当时并非原因不明，只是原因未经证实。（ 2.5 ）血压骤降的记载不能当做本事件判断是否羊水栓塞的依据，原因如下 : 产科护理记录上 2013 年 12 月 18 日 9 时 至 9 时 55 分，在 55 分钟时间内，患者的血压一直为 0, 但神志清楚，心跳波动在 110-170 之间， SPO 2 9 时至 9 时 10 分为 70%-82% ， 9 时 15 分至 9 时 55 分波动在 90%-98% ，这些数据不不符合血液动力学，违背人体器官运行机制。（ 2.3 ）贺某当时的症状符合脏器大出血的临床表现。
（ 3 ）、辅助检查不符合：
（ 3.1 ）。血涂片查找羊水有形物质是羊水栓塞确诊的最主要的临床依据。在怀疑羊水栓塞时，医方有义务进行血涂片检查以明确诊断。本事件中，医方未进行血涂片检查，是为了掩盖事实，即利用羊水栓塞的理由推卸助产不当损伤产妇脏器的事实。
（ 3.2 ）医方未进行胸部 X 片摄片。理由同上。
（ 3.3 ）心电图检查不符合羊水栓塞改变。贺某术前未进行心电图检查，无法确定心电图改变是术前已经存在还是术后病情所致。
（ 3.4 ）凝血功能检查显示，在贺某在子宫大出血至术后一段时间内，凝血功能障碍，但这不能做为羊水栓塞确诊依据。凝血功能障碍只是凝血机制变化的表现形式，一种情况下是由于凝血机制变化导致大出血，另一种情况是大出血引起凝血机制被动的变化。这两种情况表现在凝血功能检测指标上有相同或类似的反应，但形成机制是不同的。本事件中，无证据证明是羊水栓塞引起的产科弥散性血管内凝血所致的凝血功能障碍；相反，剖腹探查查明了子宫和输卵管出血的事实，是大出血导致的凝血功能障碍，右输卵管内可见淤血块是大出血致凝血功能障碍的最好的证明，即在出血初期血是可凝的，后因出血量过大，凝血功能障碍，才导致不凝血现象。
羊水栓塞是不明原因病情变化时，为了争取时间，抢救病人进行的首选推断，但医方应在抢救的同时进行辅助检查以确诊。医方为二级甲等医院，有条件有时间进行上述辅助检查的情况下，却未进行辅助检查以便支持诊断，这说明了一个问题，医方当时并不认为羊水栓塞的诊断成立，这仅是医方想要推卸责任的借口。
（ 4 ）、医方当时的手术方案表明医方怀疑方向是脏器损伤。医方在贺某出现病情变化后，拟定的手术是“剖腹探查术”，产后病志和手术记录记载的拟行手术是子宫全切术，这是剖腹探查后才记载的，医方在剖腹探查的基础上明确了出血原因，从而确定了手术方案。由此可见，医方当时已经推测是脏器损伤所致大出血。
（ 5 ）病情的发展规律不符合羊水栓塞的病理过程。当天输悬浮少白细胞红细胞只有 19U ，这点血不可能达到羊水栓塞救治效果。手术后，贺某病情立即好转，生命体征平稳，其他各项指标正常稳定，其他脏器无损伤。
退一步讲，如果经专家确认羊水栓塞诊断成立，也是医方医疗行为所致。理由已经在前面已经阐述。
4 、医方制定的诊疗方案不当是造成贺某人身损害的直接原因。
理由已在贺某毛毛部分进行了分析和阐述。由于分娩方式不当，强力挤压产妇，造成了脏器损伤大出血，这一事实明确。
5 、请核实医方接生人员资质。
综上所述，贺某入院检查胎儿情况正常，无遗传病史、无发育问题，如果医方全面考虑胎儿及产妇情况，制定正确的诊疗计划，及时娩出胎儿，就不会发生本事件。但由于医方在检查中不全面不仔细，诊疗中未尽到审慎的注意义务，未制定严谨的诊疗方案，致使胎儿娩出困难，暴力推压助产，导致了新生儿死亡和产妇子宫全切、右输卵管切除的严重后果，医方应对此承担全部责任。请各位专家本着公平公正之心进行判断，给患方以公道。谢谢。
（经鉴定医方承担次要责任）
陈述人：
2014年 月 日
