司法鉴定陈述词（六）—机械通气护理过失致患者死亡
作者： 本站 时间：2019-12-13
患方关于梁某医疗事件的陈述
诊疗经过
患者梁某，女，20岁，于201X年6月20日因“双上肢乏力半年余，加重伴双下肢乏力2月，第一次入住中南大学XXX医院（以下简称XX医院），诊断为”慢性格林巴利综合征“，经对症处理后病情好转于201X年7月7日出院。201X年7月11日至2013年7月22日在常德市第一人民医院住院治疗，2013年7月23日入住中南大学湘雅医院，201X年7月27日因突发意识障碍、呼吸困难行气管切开术，呼吸机辅助呼吸，201X年8月6日出院，诊断为：1、四肢乏力原因不明：1）慢性轴索性运动神经病可能性大；2）运动神经元病不排除；3）慢性格林巴利综合征。2、右侧液气胸 肺部感染；3、气管切开术后；4、低钾低纳血症。
201X年8月6日第二次入住XX医院，入院诊断：1、四肢乏力查因：慢性吉兰-巴雷综合征可能性大；2、肺部感染；3、气管切开术后。入院体格检查：“体温36摄氏度，脉搏80次/分，无自主呼吸，呼吸机A-CMV模式辅助呼吸。患者发育正常，营养差，慢性病容，神志清楚，精神尚可，被动体位，查体合作，问答切题。”，专科检查：“双侧耸肩、转颈对称无力，余颅神经检查未见明显异常。双上肢近端肌力1级，远端肌力3级，双下肢近端肌力2级，远端肌力4级。四肢肌张降低，未见肌束震颤，未见不自主运动。（见201X年8月6日再次入院记录）。入院后，告病危，呼吸机辅助呼吸， 201X年10月14日晚19时左右，患者因呼吸机管道脱落，心跳骤停，经抢救，心跳恢复，但神志昏迷，脑功能基本无，愈后差（见谈话记录），201X年10月25日5时出院，当日8时左右死亡。
主要争议点
患方认为，本事件的主要争议点集中在201X年10月14日。由于医方护理过失致使患者呼吸管道脱落，从而导致患者心跳骤停，最终脑功能丧失的损害后果。医方过失表现在如下几个方面。
1、医方违反《综合医院分级护理指导原则》是导致本事件的根本原因
入院时，患者告病危，使用呼吸机辅助呼吸，具备《综合医院分级护理指导原则》第八条所述情况中的两项，完全可以确定为特级护理，但医方仅确定为一级护理。护理等级确定不妥，导致护理工作未跟进病情的需要，这才出现了气道护理及管路护理不到位、安全措施未实施的现象，致使患者气管导管脱落未及时发现和救治。
2、医方安全护理措施不力是导致本事件的直接原因
201X年8月6日11时30分，患者入院时，坠床/跌倒评估为中危，经评估后，存在的护理问题之一是“有跌倒/坠床的危险。”需采取的护理措施之一为“上床栏防坠床，告知家属防跌倒的重要性，嘱其家属24h陪护。”（见患者护理记录单第1页和第2页）。这说明以下问题：
1）医方入院评估已经明确患者坠床风险为中危，有跌倒/坠床的危险。可见，医方关于患者无法动弹、不可能因肢体动作导致呼吸机管道脱落的说词完全是为了推卸责任。
2）医方确定应采取护理措施之一“上床栏防坠床”，但实际情况是，患者右边床栏损坏无法使用，却没有及时更换或维修。这一点，在谈话记录中，医方护士长认可了右侧床栏损坏的事实（见谈话记录），患者护理记录单第85页的护理记录也佐证这一事实，201X年8月6日的护理措施之一“上床栏”于201X年10月14日在患者坠床后才予以实施（见201X年10月14日8时10分护理记录单）。正因为这一护理过失，直接导致了可能发生的危险变成了现实，患者右下肢坠到床下，带动身体右侧移位，从而导致呼吸管脱落。这一风险医方预计到了，也制定了防范措施，却没有实施相应的防范措施，医方负有不可推卸的责任。
3）医方嘱家属24小时陪护，这一“医嘱”是错误的。第一，患者入住医院，寻求医治，根据患者病情进行治疗与护理是医院义务，患者家属可以陪同，但医方不能将护理义务转移给患者家属。第二，家属24小时陪护是不现实的，家属是人，而且是特定的个人，有吃饭、睡觉、上厕所的需求。事实也证明，要求家属24小时陪护无法满足患者病情需要。第三，这充分说明了，医方违反《综合医院分级护理指导原则》。如果患者需要24小时陪护，为什么不提高护理等级?
3、医方机械通气护理措施不当。
1)机械通气需要专人护理，并填写机械通气治疗护理单。医方无专人护理，无相关记录单。
2)呼吸管道未妥善固定。医方仅将呼吸机管道与气管管道简单相接，无任何固定措施，轻微的移位即导致脱落。
4、医方未及时发现和处理患者病情变化
医方在护理记录和病程记录中刻意回避患者右侧肢体下坠移位、呼吸管道脱落、呼吸机报警这一事实。在医方的护理记录和病程记录中，反复强调“家属诉”，如20XX年10月14日19时零3分护理记录“患者突然呼之不应，查看患者呼吸机运行正常，管道通畅，家属诉几分钟前独自留患者一人去洗澡，回来发现呼吸机管道脱落，自行将其连接”这说明如下问题：
1）及时观察和发现患者的病情变化是护理工作重要内容之一，当班护士未及时发现患者病情变化，存在过失。
2）当班医生、护士在记录中隐瞒事实。护理记录中没有提及呼吸机预警铃声。谈话记录中，医方确认存在报警事实。患者家属洗澡出来时，呼吸机报警器在大声预警，医生、护士没有及时来查看，而是在家属按铃呼叫后才过来处理。患者因窒息而致昏迷和心跳骤停的事实不可否认。根据当天下午试停呼吸机辅助呼吸试验，患者可以在无呼吸机辅助的情况下耐受四分钟左右（医方于当日下午向患者父亲口述），也就是说，在家属发现前呼吸机管道脱落至少超过四分钟，呼吸机预警铃声预警至少超过四分钟，医方未前来处理。这现象估计和呼吸机管道预警存在不准确性有关（见谈话记录）。无论是因呼吸机管道预警的不准确性还是医方值班人员未及时处理预警情况，医方都负有不可推卸的责任。
3）医方值班人员在接到家属呼救铃声赶来时，家属已经接上呼吸管、将患者挪回床中。医方反而以其来抢救时呼吸管呈接上状、患者未坠于床边为由，否认事实。医方认为患者没有保持现场，不能证明上述事实的发生。这是强词夺理、不近人情的说法。在当时的状况下，不论是家属、旁人还是医护人员，应该做的只能是家属已经做了的行动。
5、家属放弃治疗是不得已的选择
患者于201X年10月14日17时08分经抢救恢复自主心跳后，神志一直昏迷。医方为掩盖事实、规避责任，未在病历中明确“缺血缺氧性脑病”这一诊断，但脑损害的事实不可否认。201X年10月21日医患谈话时，医方对患者病情的描述为“现患者昏迷，对光反射无，脑功能基本无，基本没有什么希望”，当时患者家属还不理解上述描述的含义，表示“不会放弃治疗”。当时患者家属以为患者过几天就能清醒。至到医方明确口头告知家属患者成了“植物人”，愈后差。患者父母皆为农村户口，父亲在城市从事着最底层工作，家庭条件并不富裕，为让患者得到好的治疗，先后以高利贷的方式借款三十多万，求治的医院都是有名的大医院，这充分体现了父母对患者的关爱与期望。医方不负责任的行为，彻底地粉碎了其父母的一线希望。根据当地习俗，他们选择了让女儿回家。
综上所述，患方认为：在医学上，脑死亡是判断临床死亡的标准，医方的过失与患者脑死亡有着直接的因果关系，并且由于心跳骤停，患者全身多处器官功能受损，病情进一步恶化，救治无望，从而导致了患者最终死亡的损害后果，医方应该为此承担相应的责任。请各位专家本着公平公正之心时行鉴定，还患方一个公道。谢谢。
陈述人
年 月 日
